Die gemeinsame Entscheidungsfindung über eine Dialysebehandlung bei alten und sehr alten Patienten (> 65 J.) erfordert die möglichst genaue Einschätzung der Prognose.
USRDS Daten:
- Fast jeder dritte Patient verstirbt innerhalb eines Jahres nach Dialysestart (USRDS-Daten)
- Schwächen der Studie:
- Es fehlen die Patienten, die schon vor Anmeldung versterben.
- Es fehlen Daten zum funktionellen und kognitiven Patientenzustand.
- Daten daher nur bedingt geeignet, um Empfehlungen zum Dialysestart abzuleiten.
Daher Daten der repräsentativen nationalen longitudinalen „Health and Retirement Study“ ausgewertet:
- Alter ≥65,5 Jahre
- 391 inzidenten Dialyse-Patienten, davon waren 68 (17,4%) ≥85 Jahre alt
- 22,8% benötigten mindestens einmal am Tag Hilfe bei alltäglichen Verrichtungen
- 68,3% hatten mindestens vier Begleiterkrankungen
- 73% begannen mit der Dialysebehandlung stationär.
- 22,5% verstarben innerhalb der ersten 30 Tage
- 44% verstarben innerhalb von 180 Tagen
- 54,5% verstarben innerhalb eines Jahres, was fast doppelt so viele waren wie im USRDS-Report.
- Nach einem Jahr waren von den auf tägliche Hilfe angewiesenen Patienten 73% verstorben
- von den über 84-Jährigen waren 70,6% im ersten Jahr verstorben
- von denjenigen mit stationärem Dialysestart ware 62% verstorben
Zusammenfassend waren die Faktoren „Alter ≥85“ (HR 1,85), „Alltagshilfe notwendig“ (HR 1,88), „stationärer Dialysestart“ (HR 2,17) und „≥4 Begleiterkrankungen“ (HR 1,5) signifikant mit einer höheren Letalität im ersten Jahr nach Dialysebeginn assoziiert.
Prognose bei konservativer Therapie, Verberne W et al., CJASN 2016
Retrospektiv, single center, Niederlande, 311 Patienten
Alter > 70 J. zum Entscheidungszeitpunkt Dialyse oder konservative Therapie
- Patienten mit akut auf chronischem AKI, mit akutem Dialysebedarf wurden ausgenommen
- Medianes Überleben bei Dialyse 3,1 und ohne Dialyse 1,5 Jahre
- bei über 80-jährigen war der Überlebensvorteil nicht mehr signifikant 2,1 vs. 1,4 Jahre
- bei über 70-jährigen mit vielen Komorbiditäten (v.a. CV) war der Überlebensvorteil reduziert 1,8 vs. 1,0 Jahre (p=0,02)
- schwere Komorbiditäten korrespondierten zu einem Davies comorbidity score von 3 und höher
- Überleben ab dem Tag der Entscheidung
Prognose bei konservativer Therapie, Kurella Tamura M et al. JASN 2018
USA, Veteranen, 73349 Patienten
- nach Alter stratifiziert, differenzierte Angaben für die Altersgruppen in dem Artikel (siehe Link)
- Beispielhaft hier die Ergebnisse für die (über ??) 85 jährigen:
Alter 85 Jahre: eGFR < 6 ml/min Überleben
- an Dialyse 24 (8-52) Monate (25.-75. Perzentile)
- CKM 7 (2-16) Monate
Alter 85 Jahre: eGFR 6-9 ml/min
- an Dialyse 21 (7-46) Monate
- CKM 6 (2-15) Monate
Alter 85 Jahre: 9-12 ml/min
- 21 (7-47) Monate
- 11 (3-27) Monate
Bei Älteren bringt ein Dialysebeginn schon bei höheren eGFR Werten einen Vorteil als bei Jüngeren.
- die gewonnene Zeit ist kürzer
- unklar ob die Belastung diesen Vorteil nicht wieder aufwiegt
Retrospektiv, Überleben der über 75-jährigen mit CKD G5, 129 Patienten
- Überleben ab Feststellung einer eGFR < 15 ml/min
- 1-Jahres Überleben mit Dialyse 85%, ohne Dialyse 68%
- 2-Jahres Überleben mit Dialyse 76%, ohne Dialyse 47%
- dieser Überlebensvorteil nicht mehr nachweisbar, wenn viele Komorbiditäten bestanden v.a. bei ischämischer Herzkrankheit
aus der Diskussion
Smith et al. medianes Überleben (ab dem mutmaßlichen Dialysebeginn, eGFR ca. 9 ml/min)
- CKM empfohlen aber auf Wunsch des Patienten dialysiert 8,3 Monate
- CKM empfohlen und nicht dialysiert 6,3 Monate
Joly et al. 107 Dialyse Patienten und 37 CKM Patienten, älter als 80 Jahre
- Überleben ab Zeitpunkt eGFR < 10 ml/min
- 1- und 2-Jahres Überleben: Dialyse (73,6 und 60%); CKM (29 und 15%)
844 Patienten, 689 mit Dialyse, 155 mit CKM
Medianes Überleben (ab Eintritt in CKD G5) war in der CKM Gruppe niedriger 21 Monate (vs. 67 Monate in der Dialyse Gruppe
- in der Gruppe > 75-jährige, nach Adjustierung für Alter, Komorbiditäten und Diabetes
- Überlebensvorteil ca. 4 Monate (nicht signifikant)
Patienten im späten Stadium G4 und G5, 170 Patienten, Nachverfolgung bis zu 3 Jahre
- keine Abnahme in der Lebensqualität
- Lebens-Zufriedenheit nahm in der Dialysegruppe nach Beginn deutlich ab, blieb in der CKM Gruppe stabil
- Komorbiditäten beeinflussen das Überleben stark
- Mortalitätsrisiko in der Dialysegruppe nur halb so hoch (vs. CKM)
- Unterschied im Medianen Überleben (ab Rekrutierung) 404 Tage