Kidney supportive care: core curriculum 2020

intensives Management der körperlichen Symptome, Erfassen und Behandeln der nichtkörperlichen Symptome, patientenzentrierte (nicht krankheitszentrierte) Therapie und Erfassen der Wünsche

2016 waren in den USA bei Dialyse-Start 50% älter als 65 J. und 23% älter als 75 J.

  • Mit Alter und Komorbiditäten ist eine hohe Sterblichkeit und Symptomlast assoziiert.
  • Lebenserwartung oft geringer als bei vielen Tumorerkrankungen.
  • Von den 75-jährige die mit der Dialyse starten überleben im Mittel 63% das erste Jahr und 33% die ersten 3 Jahre.
  • bei älteren Patienten mit ischämischer Herzerkrankung oder über 80 J. ist die Dialyse oft nicht mit einem Überlebensvorteil assoziiert – bzw. “ much of the „added time is spent at dialysis“

Symptom Management

  • Patienten berichten nicht alle Symptome
  • regelmäßiges Assessment mit validierten Tools kann die Symptomlast reduzieren
  • wichtige Themen sind Juckreiz und Depression
  • häufigste Beschwerden sind „Mund-Symptome“ und Tabletten-Menge

Akuter Nierenschaden

im Krankenhaus weist der akute Nierenschaden oft auf eine schwere Erkrankung hin

Entscheidung nicht auf Alter, Fragebögen und Komorbiditäten reduzieren sondern mit Patient und ihren engsten Unterstützern gemeinsam treffen

  • Lebenszeit oft nachrangig, wichtiger sind Unabhängigkeit, dialysefreie Zeit und die Möglichkeit zu reisen

patientenzentrierte Kommunikation über die Prognose und Verlauf der Erkrankung

  • Exploration der Möglichkeit einer konservativen Therapie (ohne Dialyse)
  • psychosoziales und spirituelles Assessment
  • Gesundheitskompetenz und der prognostischen Wahrnehmung; „Was wissen (und denken) sie über ihre aktuelle Krankheit(ssituation)?“
  • Sorgen, Hoffnungen und Prioritäten
  • Vorlieben und Ziele
  • Begleiterkrankungen (fortgeschrittene Herz-, Leber- oder onkologische Erkrankungen) berücksichtigen und ggf. durch Experten bewerten

Hauptherausforderung im shared decision making ist die prognostische Unsicherheit

  • von 283 Patienten, die im Krankenhaus mit der Dialyse beginnen mussten waren 26% nach 30 Tagen, 51% nach 6 Monaten und 62% nach einem Jahr gestorben
  • Prognose Tools/Scores wurden nicht für akuten Nierenschaden evaluiert
  • bei begleitend schwerer anderer Erkrankung ggf. ein begrenzter Therapieversuch (Bridging bis die Niere sich erholt / bis zu einem wichtigen Lebensereignis / Symptombesserung / Verbesserung von Kraft und Mobilität)

intensive psychologische und spirituelle Begleitung

Aufklären häufiger Probleme: wie Gefäßzugang, Hypotonien, Transport, Wartezeiten, Dauer der Therapie)

ggf. symptomorientierte Therapie, Palliativstation und Hospiz anbieten

Beenden einer Dialysetherapie

  • 3. häufigste Todesursache von Patienten mit Nierenversagen (nach Herzkreislauferkrankungen, Infektionen)
  • frühes Erkennen des Wunsches verbessert die Versorgung am Lebensende
  • Ursachen sind v.a. akute „medizinische Dekompensation“ und fehlende Besserungsaussichten
  • Überlebenszeit ist im Mittel 7,4 (0 – 40) Tage
  • Evaluieren der Gründe, Quelle und Reversibilität der Verschlechterung/Ursache, Entscheidungskompetenz des Patienten, Unterstützung der Familie

UK NICE Leitlinie 2018

renal replacement therapy and conservative management

commentary on the NICE guideline (…) 2021

Ergänzungen zur europäischen Leitlinie

Auswahl der Therapie Dialyse / CKM

Abschätzen der Lebensqualität

Abschätzen der Lebenserwartung

Präferenzen des Patienten

Wie beurteilen

klinische Vorbereitung (Gefäßzugang, Dialysekatheter)

Psychosoziale Evaluation, Vorbereitung, Unterstützung

Präferenz des Patienten

Wie beeinflusst die Entscheidung das tägliche Leben

Verbesserung des Outcomes durch

Patienten Autonomie

Patienten einbeziehen

Patienten entscheiden

PD von Vorteil

flexibler Zeitplan

weniger Tabletten

weniger Zwänge in Bezug auf Essen und Trinken

ev. Bias durch Patientenauswahl

CKM = konservativ kidney management

es gibt keine randomisierten Studien zum Vergleich Dialyse versus nicht Dialyse

Beobachtungsstudien zeigen für ältere Patienten ein ähnliches Überleben (wie mit Dialyse)

gleiches gilt bei signifikanten Komorbiditäten bzw. „niedrigem Funktions-/Leistungsstatus“

Berücksichtigt werden muss auch Lebensqualität, Tage ohne Krankenhaus, Symptomlast, Transportzeiten, Auswirkungen auf Familie und Betreuende

Symptome erfassen

General symptoms:

  • breathlessness
  • fatigue
  • insomnia
  • itching
  • lethargy
  • pain
  • poor appetite
  • swelling
  • taste changes
  • thirst
  • weakness
  • weight loss/gain

Gastro-intestinal/urological symptoms:

  • abdominal cramps
  • change in bowel or urinary habits
  • nausea

Musculoskeletal symptoms:

  • cramps
  • restless legs

Neurological symptoms:

  • cognitive impairment
  • dizziness
  • headaches

Psychological/behavioural symptoms:

  • anxiety
  • body image concerns
  • depression
  • mood disturbances/fluctuations
  • sexual dysfunction.

Vorbereitung Nierenersatzverfahren

Anlage eines Gefäßzugangs (Shunt) sollte 6 Monate vor erwartetem Dialysebeginn erfolgen

Die Anmeldung zur (präemptiven) Transplantation sollte 6 Monate vor erwartetem Dialysebeginn erfolgen

Der Katheter für die Bauchfelldialyse sollte 2 Wochen vor dem Beginn implantiert werden, sonst gibt es mehr mechanische Komplikationen; ggf. Beginn mit low volume APD, um das Risiko von Lecks zu reduzieren

Europäische Leitlinie 2016

über 65 Jahre + eGFR < 45 ml/min

Es gibt eine zunehmende Anzahl von alten und gebrechlichen Menschen (Frailty) mit einer eingeschränkten Nierenfunktion

Es werden Scores zur Einschätzung empfohlen.

Mangelernährung und „Funktionsbeinträchtigung“ sollten regelmäßig erfasst werden.

wie die Nierenfunktion einschätzen

Die Abschätzung der Nierenfunktion ist in dieser Patientengruppe schwierig, da sie durch Muskelverlust und Mangelernährung beeinflusst wird. Ggf. kann eine kombinierte Formel (Kreatinin + Cystatin C) eingesetzte werden. Anmerkung: die BIS Formel wurde in Berlin für Patienten älter als 70 J. entwickelt.

Medikationsanpassung sollte nach absoluter Clearance erfolgen (eGFR * BSA/1,73)

Die Nierenfunktion nimmt im Alter ab, so dass 50% der Menschen über 70 Jahre eine Nierenfunktions- Störung Stadium 3-5 haben. Aber nur bei einem geringen Prozentsatz schreitet die Funktionseinschränkung stark voran. Dieser Verlust muss nicht linear sein, sondern kann durch z.B. akute Nierenschäden gefördert werden.

Vorhersage des Nierenfunktionsverlustes

Der Tangri Score schätzt ab, wie wahrscheinlich in den nächsten Jahren die Nierenfunktionsstörung voranschreitet.

Vorhersage der Mortalität

Der Bansal Score schätzt das Risiko zu versterben ab, ggf. muss er um eine Einschätzung der „Hinfälligkeit“ (Frailty) ergänzt werden.

Der REIN Score schätzt das kurzfristige Mortalitätsrisiko (6 Monate) von älteren Patienten mit Stadium 5 der Nierenfunktionsstörung ab.

Einschätzen der Abnahme des Funktionsstatus

Einfache Scores zur Erfassung des „Funktionsstatus“ der Menschen sollen diejenigen erkennen, die von einem geriatrischen Assessment und Rehabilitation profitieren könnten. Empfohlen werden „Selbsteinschätzung“ Skalen, „sit to stand“, Gehgeschwindigkeit, 6 min. Gehtest.

„Hinfälligkeits“ Scores (Frailty) bieten zusätzliche Informationen.

Wie den Funktionsstatus verbessern

Sport hat einen guten Effekt auf den Funktionsstatus. Training sollte strukturiert und individualisiert angeboten werden. An der Dialyse sollten die Übungen in den ersten 2 Stunden erfolgen.

Wie den Ernährungsstatus erfassen

Der SGA (subjectiv global assessment) ist der Gold Standard für die Einschätzung des Ernährungsstatus. Für Dialysepatienten kann ein Score bestehend aus Albumin, BMI, Kreatinin/KOF und nPNA eingesetzt werden.

Wie die Ernährung verbessern

Ernährungsberatung und Unterstützung (Anmerkung: Sondenkost)

Erhaltung eine guten Ernährungszustandes hat Vorrang vor jeder diätetischen Restriktion.

Die Daten für intradialytische Ernährung sind unzureichend.

Gibt es einen Nutzen von Dialyse in dieser Patientengruppe

Für die Diskussion und das „shared decision making“ werden als Grundlage die Scores empfohlen. Die „konservative“ Behandlung (ohne Nierenersatztherapie = Dialyse) einer stark fortgeschrittenen Nierenfunktionsstörung soll jedem angeboten werden.

Bei älteren, „hinfälligen“ Menschen ist es unklar, ob die Dialyse einen Überlebensvorteil bietet.

Wahrscheinlichkeit, Lebenserwartung, Einfluss auf die Lebensqualität und Befinden an der Dialyse sind schwierige Konzepte. Patientenfreundliche Tools zur Visualisierung und Förderung des Verständnis sollten eingesetzt werden.

Erfasst werden sollten Kognitive Funktion, Begleiterkrankungen, Ernährungsstatus, Funktionsstatus und psychosoziale Faktoren.